czwartek, 11 sierpnia 2016

Paradoks otyłości od dawna wprawia naukowców w zdumienie

Okazuje się, że nie każda osoba dotknięta otyłością ma takie same złe prognozy dotyczące zdrowia. Od czego zatem zależy zdrowie osób otyłych?
W grupie osób otyłych mogą znajdować się i takie, które mimo tuszy są metabolicznie zdrowe – nie cierpią na oporność na insulinę, cukrzycę, wysoki poziom cholesterolu czy podwyższone ciśnienie krwi, a przy tym wykazują dobrą kondycję, czyli sprawność serca i płuc.


Wiadomo, że otyłość jest częstą przyczyną przewlekłych chorób serca czy raka. Jednak nie każdy otyły człowiek ich doświadczy. Od czego zatem zależy to, czy nadmiar tkanki tłuszczowej zrujnuje komuś zdrowie? Nieco światła na ten problem rzuciły amerykańskie badania naukowe [1], które objęły ponad 43 tysiące ludzi otyłych, i które trwały od 1979 do 2003 roku. Wszystkie osoby szczegółowo przebadano i przeprowadzono dokładny wywiad medyczny. Naukowcy stwierdzili, że aż 46% tych ludzi była zupełnie zdrowa metabolicznie. Jeśli jednocześnie wykazywały one dobrą kondycję, w ich przypadku ryzyko śmierci było aż o 38% mniejsze niż w przypadku osób otyłych i jednocześnie dotkniętych metabolicznymi problemami. 

Ciekawe jest też to, że ryzyko zgonu w przypadku osób otyłych, ale zdrowych i aktywnych nie jest wyższe niż dla osób zdrowych i szczupłych! Stąd wysnuto wniosek, że regularna aktywność fizyczna w przypadku osób otyłych może zapewniać im dobrą kondycję i chronić przed chorobami, na które narażone są osoby otyłe i niećwiczące.

Wyniki tych badań powinny przede wszystkim zmodyfikować myślenie lekarzy o osobach otyłych – nie każda z nich musi cierpieć na choroby, w tym metaboliczne, będące skutkiem nadmiaru tkanki tłuszczowej. Aby prognozować stan zdrowia osoby otyłej, należy nie tylko obliczyć BMI, czy zawartość tłuszczu w ciele. Trzeba jeszcze ocenić sprawność metabolizmu i wydolność takiego człowieka. Dopiero na tej podstawie można ocenić stan zdrowia osoby otyłej i stwierdzić, czy znajduje się ona w grupie podwyższonego ryzyka chorób przewlekłych i nagłej śmierci.

Od dawna dowodzi się, że otyłość istotnie zwiększa częstość występowania chorób sercowo-naczyniowych. Jednak ostatnie badania wykazały, że u pacjentów z już istniejącą chorobą układu krążenia nadmierna masa ciała poprawia rokowanie.

Paradoks otyłości, oznaczający dłuższe przeżycie u osób z nadwagą i otyłością w porównaniu do szczupłych, występuje u pacjentów z chorobą wieńcową, z niewydolnością serca, nadciśnieniem tętniczym, jednakże nie jest to zjawisko stałe (22). 
W badaniach, jako miernik otyłości najczęściej przyjmuje się BMI, obliczany na podstawie wzrostu i wagi ciała. Znacznie rzadziej wykorzystuje się pomiary obwodu pasa, pomiar obwodu pasa do obwodu bioder lub stosunek obwodu brzucha do BMI, będące wykładnikami ilości tłuszczu trzewnego zlokalizowanego w jamie brzusznej (21).

Jedno z badań popierające koncepcję paradoksu otyłości pochodzi ze szwedzkiego rejestru koronarografii i angioplastyk wieńcowych Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR) (23). Do rejestru SCAAR włączono 65 000 pacjentów, którzy przebyli zabieg angioplastyki wieńcowej z powodu ostrego zespołu wieńcowego. Zaobserwowano, że pacjenci z niedowagą mieli najwyższe ryzyko zgonu, natomiast pacjenci z umiarkowaną nadwagą (BMI w zakresie 26,5-28 kg/m2) charakteryzowali się najwyższym przeżyciem.

Kolejne z badań, które przeprowadzono w Polsce, oceniało 5-letnie przeżycie u pacjentów po zawale mięśnia sercowego leczonych pierwotną angioplastyką wieńcową. Wykazano, że niezależnie od innych czynników ryzyka, rokowanie u pacjentów otyłych jest lepsze niż u osób z prawidłową masą ciała lub niedowagą (24).

W badaniu Lavie i wsp., gdzie poddano obserwacji 22 500 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, dowiedziono, że pacjenci z BMI > 25 kg/m2 charakteryzowali się o 30% niższą śmiertelnością (25).
Podobne rezultaty uzyskano w 5-letniej obserwacji 4880 pacjentów poddanych angioplastyce wieńcowej. Istotnie niższą śmiertelnością charakteryzowały się osoby z BMI 27,5-30 kg/m2 w porównaniu z osobami z BMI w zakresie 20-25 kg/m(26).

Paradoks otyłości pozostaje niewyjaśniony. Sugeruje się, że patomechanizm korzystnego oddziaływania nadmiernej masy ciała na rokowanie u pacjentów z chorobą układu sercowo-naczyniowego jest wieloczynnikowy. 
Wysuwane są między innymi następujące hipotezy: osoby otyłe mają większe rezerwy metaboliczne, mniejszy jest u nich obwodowy opór naczyniowy oraz słabsza aktywność układu renina-angiotensyna-aldosteron niż u osób szczupłych. 
U osób otyłych z niewydolnością serca stwierdza się niższe stężenie TNF-α, co wynika z większej liczby rozpuszczalnych receptorów tej cytokiny. Sprzyjając wiązaniu i neutralizowaniu TNF-α, w następstwie zmniejsza się ryzyko niekorzystnego oddziaływania na układ sercowo-naczyniowy. 
U osób otyłych tkanka tłuszczowa produkuje nie tylko substancje szkodliwe, ale również korzystne, np. adiponektynę, u otyłych produkcja tromboksanu przez komórki śródbłonka może być ograniczona.

Część badaczy kwestionuje istnienie paradoksu otyłości, sugerując, że zależność między BMI a śmiertelnością u pacjentów z chorobami układu sercowo-naczyniowego ma kształt litery U. Najwyższą śmiertelność wykazywano u pacjentów z niedowagą oraz w grupie osób ze znacznego stopnia otyłością.

Wyniki badań mające na celu ocenę rokowania u pacjentów po przebytym ostrym zespole wieńcowym sugerują, że osoby otyłe wykazują niższą śmiertelność w krótkim czasie po incydencie wieńcowym, natomiast długoterminowe przeżycie nie różni się istotnie w porównaniu do osób z prawidłową masą ciała (27).

Celem badania MERLIN-TIMI 36 była ocena, czy paradoks otyłości powiązany jest z otyłością centralną i czy utrzymuje się przez dłuższy czas u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym. W analizie poddano ocenie zależność pomiędzy BMI i obwodem talii (WC) a występowaniem łącznie zgonu sercowo-naczyniowego, zawału serca i nawracającego niedotlenienia w ciągu 30 dni i jednego roku od ostrego incydentu wieńcowego. W 30-dniowej obserwacji po ostrym zespole wieńcowym pacjenci z BMI > 30 kg/m2 wykazywali istotnie niższą częstość ocenianych zdarzeń wieńcowych w porównaniu do osób z BMI < 25 kg/m2, natomiast w obserwacji pomiędzy 30 dniem a jednym rokiem nie było istotnych różnic pomiędzy grupami BMI. 
Zaobserwowano natomiast gorsze wyniki wraz ze wzrostem obwodu talii u tych pacjentów należących do grupy z niższym BMI. Największe zagrożenie zdarzeniami wieńcowymi stwierdzono w grupie z najmniejszym BMI i największym obwodem talii, będącej wyznacznikiem otyłości brzusznej (28).

Nie ma wątpliwości, że szczególne zagrożenie dla zdrowia stwarza otyłość brzuszna. Adipocyty zgromadzone w jamie brzusznej produkują szereg substancji szkodliwych, co skutkuje przewlekłym procesem zapalnym, aktywacją mechanizmów prozakrzepowych, dysfunkcją śródbłonka. Zaburzenia te prowadzą do przyspieszonego rozwoju miażdżycy. W badaniach BMI jest najczęściej stosowanym miernikiem otyłości, aczkolwiek nie dostarcza precyzyjnych informacji na temat zawartości tłuszczu w ciele, nie odzwierciedla rozmieszczenia tkanki tłuszczowej, proporcji mięśni do tłuszczu, stąd wynikają kontrowersje, co do istnienia paradoksu otyłości. Niezależnie od tej koncepcji nadmiar masy ciała jest udokumentowanym czynnikiem rozwoju chorób układu sercowo-naczyniowego.



Piśmiennictwo
 21. Europejskie wytyczne dotyczące zapobiegania chorobom serca i naczyń w praktyce klinicznej na 2012 rok. Kardiologia Polska 2012; 70 (supl. I): S1-S100. 22. Chrysant SG, Chrysant GS: New insight into the true nature of the obesity paradox and the lower cardiovascular risk. J Am Soc Hypertens 2013; 7: 85-94. 23.Angerås O, Albertsson P, Karason K et al.: Evidence for obesity paradox in patients with ACS: a report from the Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry. Eur Heart J 2012; doi:10.1093/eurheartj/ehs217. 24. Tomaszuk-Kazberuk A, Kożuch M, Małyszko J et al.: Do overweight patients have a better prognosis five years after an acute myocardial infarction treated with coronary intervention? Kardiol Pol 2012; 70: 686-693. 25. Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO: Obesity and cardiovascular disease. Journal of the American College of Cardiology 2009; 53(21): 1925-1932. 26. Morse SA, Gulati R, Reisin E: The obesity paradox and cardiovascular disease. Curr Hypertens Res 2010; 12: 120-126. 27. Nigam A, Wright RS, Allison TG et al.: Excess weight at time of presentation of myocardial infarction is associated with lower initial mortality risks but higher long-term risks including recurrent re-infarction and cardiac death. Int J Cardiol 2006; 110: 153-159. 28. Kadakia MB, Fox CS, Scirica BM et al.: Central obesity and cardiovascular outcomes in patients with acute coronary syndrome: observations from MERLIN-TIMI 36 trial. Heart 2011; 97: 1782-1787. http://www.czytelniamedyczna.pl/5493,wiencowe-czynniki-ryzyka-nieoczekiwane-odkrycia.html

Brak komentarzy:

Publikowanie komentarza